请您认真填写以下表格，我们的营养顾问将根据您的实际情况，
为你量身定制体重控制方案， 指导您顺利完成体重控制目标。
姓名
*
真实姓名（
用汉字
）
性别
男
女
身高
*
单位(CM)
体重
*
单位(KG)
电话
*
例：
021-62485554(可填多个)
适合联络日期时间
*
例:2009-1-20 8:00-19:00
其他联系
手机/小灵通
QQ
MSN
地址
*
例:上海市静安区乌鲁木齐北路459号
潜在定位
减重
增重
保健
成年后最轻多少
是什么时候
成年后最重多少
是什么时候
减重目标
*
单位(KG)
致胖原因
从小胖
暴饮暴食
三餐不定（节食）
熬夜
情绪困扰
喜甜食/油炸
产后
药物
内分泌失调（结扎）
遗传
其他(请注明)
早餐
无
有 时间：
内容：
上午点心
无
有 时间：
内容：
午餐
无
有 时间：
内容：
午后点心
无
有 时间：
内容：
晚餐
无
有 时间：
内容：
宵夜
无
有 时间：
内容：
最饿的时间
最疲倦的时间
咖啡\茶（杯）
牛奶
糖（匙\块）
起床
午觉
就寝
喝水量\天
毫升 吸烟
含酒饮料
曾经试过的减肥方法
为何没效
没有效果
副作用
中途中断
经济因素
缺乏信心
家人反对
反弹
其他
便便（大便）几天一次？
目前服用的药品或保健品
无
有
运动习惯
无
有
感兴趣的活动
散步
呼啦圈
健美操
聚会
社会活动
唱歌
健身房
美容院
其他
是否存在以下
健康问题（可多选）
体力不足
失眠
头晕头痛
皮肤问题
贫血
胆固醇
糖尿病
风湿性关节
腹泻
肠胃问题
过敏\气喘
心脏病
血压高\低
肝问题
肾问题
经痛
慢性支气管炎
痔疮
便秘
尿酸
其他（请列出）
备注
